Il nuovo modello organizzativo ha lo scopo di valorizzare l’assistenza domiciliare integrata, con interventi basati sull’unitarietà di approccio, centrato sulla persona, ed orientato ad una migliore organizzazione dei servizi in coerenza con quanto previsto dai contenuti del Piano Nazionale Cronicità (PNC) e dai nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
Due milioni 600 mila persone disabili in Italia. Secondo i dati ISTAT, due milioni 600 mila persone vivono in condizione di disabilità in Italia (4,8 % della popolazione totale, 44,5 % nella fascia di età>80 anni) e ciò testimonia una trasformazione radicale nell’epidemiologia del nostro Paese, con notevole impegno di risorse, una forte integrazione dei servizi sanitari-assistenziali-sociali-riabilitativi che coinvolge tutta la rete ospedale-territorio. La cronicità, è associata al declino cognitivo, di aspetti della vita quotidiana, come l’autonomia, la mobilità, la capacità funzionale e la vita di relazione hanno un rischio maggiore di outcome negativi, quali aumento della morbilità, aumentata frequenza e prolungata ospedalizzazione, aumentato rischio di disabilità, uso di risorse (sanitarie, sociali, assistenziali) e mortalità.
Pazienti a carico della ASL. Dal 1 gennaio 2017 l’ADI della ASL di Teramo ha esternalizzato il servizio di prestazioni dell’assistenza domiciliare integrata secondo un modello di “Appalto a Terzi” caratterizzato da una governance centralizzata dell’erogazione dei servizi da parte del gestore ASL. A seguito della fase di valutazione dell’utente l’Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), decide la presa in carico del paziente avvalendosi dei ruoli chiave dei professionisti delle professioni sanitarie, di Infermieri Case Manager che con competenza, identificano il setting appropriato e i macro-obiettivi del programma curativo-riabilitativo-assistenziale, oltre che un programma di pianificazione assistenziale dettagliato che invia alla struttura erogatrice. In questo modello il paziente è totalmente a carico della ASL, che detiene il governo completo, di pianificazione monitoraggio e controllo su modalità, tempi dell’erogazione e valutazione degli esiti di salute.
Il progetto “Fragilità-cronicità-accompagnamento”. Per monitorare uno standard di qualità e un’appropriatezza clinica ed organizzativa delle prestazioni erogate, è nato il progetto “Fragilità-cronicità-accompagnamento” con l’equipe multidisciplinare di Infermieri Emanuela Zenobi e Luciano Pannelli, la Fisioterapista Anna Ceci, la figura di un assistente Sociale e con la direzione dei Dirigenti delle Professioni Sanitarie Giovanni Muttillo e Gaetano Sorrentino e del Direttore del CAT (Coordinamento Attività Territoriali) Valerio Profeta, che hanno lavorato in sinergia per la riorganizzazione, ottimizzazione ed implementazione del nuovo modello di assistenza domiciliare.
Su una superficie complessiva di 1949 kmq, vive una popolazione di 312.311 abitanti, distribuita in 47 comuni suddivisi in 5 distretti sanitari territoriali su tutta la provincia di Teramo (Teramo, Montorio, Roseto, Atri e Nereto).
Elemento rilevante è l’ampliamento della rete ospedale- territorio nell’integrazione con l’Hospice e la Stroke-Unit. Tale progetto rappresenta anche il presupposto di una sperimentazione pilota di Infermieristica di Famiglia e di Comunità dedicata specificamente agli ultrasessantacinquenni e particolarmente valida nella definizione di interventi proattivi di gestione delle cronicità (rif. “Il Piano Nazionale delle Cronicità”, 2016) nella promozione di attività di comunità che concorrono alla prevenzione e alla tutela della salute.