Chieti. Movement Disorders è la terza rivista,in ordine di Fattore d’Impatto ( misurazione quantitativa che classifica la qualità delle riviste scientifiche) tra le riviste di Neurologia.Indirizzata prevalentemente ai Disordini del Movimento (Parkinson,Demenza a Corpi di Lewy ecc.),presenta studi clinici,fisiologici,genetici sulle diverse malattie,e studi teorici su modelli delle patologie.
Da pochi giorni è comparso, sul web della rivista, il lungo articolo del Prof Marco Onofrj sul meccanismo che determina la comparsa di gravi disturbi mentali: psicosi è il termine vasto in cui vengono comprese le allucinazioni e i deliri,ovvero i disturbi un cui non è possibile riportare il paziente ad un confronto con una realtà condivisa anche con altri (consensual reality).In questi pazienti,sensazioni che nascono soltanto dalle proprie immaginazioni interiori ,divengono l’unica realtà esistente ,inconfutabile da qualsiasi evidenza esterna. Lo studio del professor Onofrj si intitola “Hallucinations,somatic functional disorders of PD-DLB as expression of thalamic dysfunction”.
Lo studio è costruito su una serie di dati scientifici e conclusioni logiche derivate da dati pubblicati,sempre dal professor Onofrj, dal 2008 a quest’anno,su riviste di altrettanto prestigio (la prima,quarta e quinta delle riviste internazionali),è dello scorso anno il suo editoriale su Neurology sul meccanismo delle allucinazioni.Partendo dalle valutazioni e dagli studi di neuroimaging (tutte le tecniche che visualizzano le attività del cervello) in pazienti affetti da Malattia di Parkinson ,Demenza a Corpi di Lewy,da altre demenze, da lesioni del Talamo (il Talamo è la struttura al centro del cervello che connette e modula le attività di aree diverse del cervello),dagli effetti sulle attività cerebrali di sostanze psichedeliche (acido lisergico,mescalina,psilocibina,salvinorina),è stato possibile definire un modello di disfunzione che spiega l’insorgenza della psicosi e quindi dei sintomi che la caratterizzano ,come le allucinazioni e i deliri.
Perché il Parkinson e malattie simili? Dalla clinica,un modello generalizzabile.
I Pazienti affetti da Parkinson,da Demenza a Corpi di Lewy e da Demenza Frontotemporale presentano spesso Allucinazioni e Deliri,e altrettanto spesso presentano Disturbi di Somatizzazione sovrapposti alla malattia .Fino agli anni 80 i Disturbi di Somatizzazione si chiamavano Isteria,Ipocondria,Conversione ed erano interpretati come problemi psicodinamici,e indirizzati alla psicoterapia.In seguito alcuni termini come Isteria e Ipocondria sono divenuti inaccettabili ,perché se ne è riconosciuta una connotazione sminuente o colpevolizzante per il paziente,e si è preferito usare il termine Disturbi di Somatizzazione o Disturbi Funzionali.Nel 2010 però,il Prof Onofrj aveva dimostrato ,in uno studio su Neurology,che i Disturbi Funzionali compaiono nel Parkinson e nella Demenza a Corpi di Lewy:questo studio era stato confermato da decine di altri studi, condotti da altri ricercatori,in Europa,in Giappone e negli Stati Uniti.Lo stesso sistema di classificazione delle Malattie Mentali,nell’utimissima versione (DSM5,del 2016),utilizza una nuova categoria,mai prima comparsa,indicata come “Disturbi di Somatizzazione-Funzionali nel corso di malattie note”,rivoluzionando i concetti relativi a tali disturbi.
Nello studio ora pubblicato su Movement Disorders, il primo concetto innovativo è consistito nella ridefinizione del Disturbo di Somatizzazione come caratterizzato da un nucleo primario costituito dalla perdita di realtà condivisa e verificabile,e quindi nel riposizionare il Disturbo di Somatizzazione nell’ambito di Allucinazioni Viscero-Motorie,in un continuum che include Somatizzazioni,Allucinazioni e Deliri.
Mettendo in risalto come ,nelle malattie neurodegenerative,i tre disturbi procedano secondo una identica modalità,con gradienti di gravità progressiva,e come tutti siano predittivi di disfunzioni delle aree frontali del cervello,è stato possibile identificarne il continuum disfunzionale.
Le reti neurali coinvolte.
Dal continuum disfunzionale è stato possibile identificare,con tecniche di Neuroimaging,le aree cerebrali coinvolte nella disfunzione:queste sono le aree dei sistemi che regolano l’attenzione e la rilevanza degli stimoli esterni e le aree che richiamano la memoria di sensazioni e esperienze precedenti.
Le aree che controllano l’attenzione fanno parte di reti neurali che si chiamano Rete di Controllo e Salienza (Anglicismo, da Salience,in Inglese, traducibile riduttivamente come Rilevanza),o reti dell’ Attenzione Dorsale e Ventrale,che elaborano il dove,il come e il cosa delle sensazioni.
Le aree che richiamano le memorie precedenti,che agiscono prevalentemente in modalità inconscia,senza cioè che ci sia piena consapevolezza cosciente di stare scandagliando la propria memoria,sono le aree del sistema Default Mode o Default Mode Network-DMN (si chiama così ,in analogia con il Default Mode dei Computer, perché sono aree che sembrano attivarsi prevalentemente quando il cervello non è occupato in compiti attivi).
Quando uno stimolo sensoriale viene percepito dagli organi di senso,avviene una elaborazione cerebrale inconsapevole, in cui lo stimolo (esterno o interno,viscero-motorio) viene confrontato con memorie di sensazioni precedenti,anche queste non affioranti a livello cosciente.Le reti di Controllo e Salienza e reti dell’attenzione dorsale e ventrale monitorano e confrontano lo stimolo nuovo con le memorie degli stimoli precedenti,inibendo il DMN.
Il DMN è funzionalmente disaccoppiato dalle reti di controllo e attenzione nei pazienti con Parkinson o Demenza a Corpi di Lewy che presentano Allucinazioni,Disturbi Funzionali e Deliri.L’inibizione è ridotta,il DMN si connette con aree sensoriali anche quando dovrebbe essere soppresso perché il cervello sta eseguendo un compito attivo.Con la RMN e la PET è possibile visualizzare ,in questi pazienti,un’apparente iperattività del DMN,che si connette in modo casuale con diverse aree cerebrali deputate all’elaborazione di sensazioni o emozioni.
Lo stesso fenomeno avviene quando si assumono sostanze psichedeliche.In modo simle ,durante i SOGNI (REM sleep),notoriamente le aree frontali,che contengono le Reti di Controllo,sono inibite,mentre quelle del DMN non lo sono.Il formarsi di connessioni casuali (random),spiega l’aspetto bizzarro ,l’assenza di relazioni di causa e di tempo,le metamorfosi che compaiono nelle allucinazioni,nei deliri e nei sogni.
Ugualmente,il DMN è disaccoppiato dalle reti di controllo in pazienti con Parkinson e Demenza a Corpi di Lewy che presentano Disturbi di Somatizzazione-Funzionali,le aree che controllano emozioni di allarme sono più attive ,i sistemi di controllo meno attivi.Ciò è già stato evidenziato anche in pazienti con Disturbi Funzionali ma senza Parkinson.
Una straordinaria similitudine con la Metapsicologia Freudiana:ID/ES,IO Adulto,entropia e instabilità
L’interazione tra DMN e reti di controllo è rappresentata ,nella moderne neuroscienze,e prevalentemente grazie a studi sulle sostanze psichedeliche,come un sistema intrinsecamente instabile, (Metastability è il termine utilizzato in neuroscienze),oscillante tra momenti di controllo,ordine e confronto con i principi di realtà consensuale,e momenti senza controllo,disordinati,ripiegati su fantasie e memorie interne.Il DMN appare,in questa rappresentazione ,come il produttore di Narrativa interiore,che ,anche se svincolato dalle reti di controllo,mantiene la sua identità ed autoconsapevolezza,mentre sotto l’azione delle reti di controllo ,verifica la narrative interiore e la adatta al sistema sociale.Non sfuggirà la similitudine di questa rappresentazione con i concetti sviluppati dalla Metapsicologia di Freud,sul cervello infantile e IO adulto,sull’Id o Es,che costituisce un nucleo di identità svincolato dalle regole,pura macchina desiderante ,e sui livelli energetici (entropia e ordine):una similitudine straordinaria che richiama molte letture di psicoanalisi,e soprattutto gli originali in cui Freud ipotizzava una rappresentazione fisica e meccanica della metapsicologia.La rappresentazione duale in accoppiamento del Sistema DMN e delle reti di controllo frontale, potrebbe essere identificata come la visualizzazione anatomica dell’ID e dell’IO,e l’omaggio delle neuroscienze alla teoria psicoanalitica.
C’è un precedente storico:sul finire degli anni 30 del secolo scorso,i neuropsichiatri dell’epoca notarono,con sorpresa,che i pazienti affetti da Encefalite Letargica (dovuta all’Influenza Spagnola e caratterizzata ,anche questa, da parkinsonismo),sviluppavano disturbi comportamentali inquadrabili come Isteria o Conversione,che pochi anni prima erano stati i disturbi analizzati dalla nascente Psicanalisi.Molti famosi neuropsichiatri sperarono che la comparsa di Isteria in una malattia caratterizzata da alterazioni anatomiche studiabili,potesse portare a chiarire il meccanismo della stessa.Ma a quei tempi ,la sola tecnica di Imaging disponibile era l’anatomia patologica autoptica,e non si ebbero risultati. Oggi le tecniche di Imaging sono fiorenti,e ,anche se le malattie analizzate sono diverse,le ipotesi possono rinascere.
Sempre dagli studi clinici emerge la struttura che determina il disaccoppiamento del DMN
Sempre da studi condotti in pazienti affetti da Parkinson e Demenza a Corpi di Lewy e allucinazioni,disturbi funzionale e deliri,viene l’evidenza di una disfunzione del Talamo.Il Talamo è costituito da un agglomerato di nuclei alla base del cervello,avvolto in un guscio cellule chiamato Nucleo Talamo Reticolare.Il Talamo era inizialmente considerato un sistema di connessione,ma è oramai evidente che svolge complesse attività di controllo,ed è stata recentemente avanzata la definizione di Talamo Cognitivo.
Nel Parkison,solo se sono presenti disturbi psicotici,e nella Demenza a Corpi di Lewy,sono presenti alterazioni del Talamo,evidenziate dalle alterazioni dei ritmi EEG,dalla Risonanza funzionale e quantitativa,dalla neuropatologia.Queste alterazioni Talamiche determinano una stato di disconnessione corticale,che si chiama Stato Dissociato,in cui aree del cervello sono in condizioni di veglia e altre aree sono in condizioni simili a quelle che si verificano nel passaggio dalla veglia al sonno.Il DMN si disaccoppia e le memorie inconsce di sensazioni precedenti non vengono soppresse dai sistemi di controllo,generando le percezioni allucinatorie.
Risultati simili ,con le alterazioni del Talamo,sono stati descritti recentemente ,con la RMN funzionale,durante l’effetto dell’LSD , della Mescalina o della Salvinorina.
Una teoria della fine degli anni 90,aveva ipotizzato uno stato di Disritmia Talamo Corticale,caratterizzata da attività EEG di frequenza Theta,tra i 4 gli 8 Hz,dovuta ad iperpolarizzazione del nucleo talamoreticolare conseguente a disfunzione dei canali ionici calcio dipendenti.Questa Disritmia era stata proposta come meccanismo sottostante all’espressione motoria del Parkinson.Però,nel 2008,nell’istituto del Prof Onofrj era stato già dimostrato che l’attività Theta si correla alle fluttuazioni dello stato di coscienza,non ai disturbi motori.Attualmente la Disritmia Theta è considerata come base del Declino e delle Fluttuazioni cognitive,è osservata durante le allucinazioni,è utilizzata dagli algoritmi Machine Learning per la valutazione del Parkinson e dei disturbi del sonno dipendenti da questa malattia.
Il modello costituisce un nuovo approccio teorico e apre nuove prospettive di ricerca
Modulare il DMN e l’attività talamica diventa l’obiettivo per trattare questi disturbi e per traslare il modello dalle malattie neurologiche a condizioni in cui delle malattie neurologiche non c’è ancora traccia.La stimolazione cerebrale profonda,l’uso di farmaci con effetto sui canali del calcio possono diventare nuovi approcci terapeutici a questi disturbi,spesso resistenti ai tentativi di terapia attuale.L’interazioni di neurotrasmettitori viene evidenziata dal modello e dagli studi sulle sostanze psichedeliche,evidenziando come non possa essere solo la modulazione della dopamina a costituire il fulcro degli interventi,ma vadano considerate le trasmissioni gabaergiche,glutamatergiche,colinergiche,serotoninergiche e quelle legate ai recettori degli oppioidi.
Negli ultimi anni ha ripreso vigore la ricerca sui Disturbi di Somatizzazione-Funzionali.Si calcola che statisticamente rappresentino fino al 30% dei disturbi presentati dai pazienti che si rivolgono ai Neurologi,ed il loro impatto è considerato devastante perchè quasi mai trovano risoluzione.Gli esperti che hanno ripreso a studiarli descrivono come ,tipicamente,i pazienti con questi disturbi siano rimpallati dagli Psichiatri ai Neurologi e viceversa,a causa di una inadeguata comprensione dei meccanismi sottostanti e indefinita disponibilità di approcci terapeutici risolutivi.L’approccio corrente consiste ,per lo più,nel colpevolizzare il paziente ,rimandandolo ad una introspezione sulla non reale esistenza di disfunzioni.Anche peggiore diventa la gestione quando i disturbi compaiono in malattie definite,come il Parkinson finora studiato,ed i pazienti raramente o mai trovano l’indirizzo cui rivolgersi.
Alcuni studiosi suggeriscono di utilizzare tecniche di riabilitazione,ma tecniche specifiche debbono ancora essere precisate,e l’interazione tra neurologi,psichiatri e psicologi deve ancora essere delineata nelle sue modalità operative,provvedendo a nuove modalità di formazione integrata.
La formalizzazione del modello dei disturbi psicotici,può essere considerata un’apertura di nuove prospettive,terapeutiche probabili,e conoscitive sicuramente.
Una delle più prestigiose riviste di neuroscienze comportamentali (Behavioral Brain Science) ha chiesto, allo stesso autore, di preparare un articolo di revisione e discussione,basato sui concetti esposti nel modello di Movement Disorders ,e Frontiers in Pharmacology ha chiesto un articolo sul meccanismo delle allucinazioni e possibili terapie.
