Chi intende usufruirne dovrà indicare il proprio nome, cognome, indirizzo e telefono e dichiarare sotto la propria responsabilità, di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio contenute nel decreto del presidente del Consiglio dei ministri concernenti lo spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale, nonché delle sanzioni previste in caso di inottemperanza.
Sul modulo dovrà inoltre essere specificato il motivo per cui si intende uscire.
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